현재 임상에서는 다양한 수복재료를 이용하고 있다. 임상가나 치과기공사는 환자의 기대나 희망은 물론 연구, 일화적 증거나 임상경험에 의해 적절한 재료를 선택할 수 있어야 한다. 본 논문은 전악 수복 시 도전과 3가지 각기 다른 수복재료를 한 환자에게 사용하여 생리학적, 기능 및 심미성 면에서 성공적인 수복을 이룰 수 있는 고려조건을 살펴보고자 한다.
임상의 중요도
다각도의 치료계획, 선택 가능한 수복재료에 대한 지식, 치료 순서 양상, 그리고 관련자들 간의 적절한 커뮤니케이션이 전악 수복 시 성공을 거두기 위해 필요한 요건이다
포세린 butt margins을 메탈-세라믹 FPD의 #4 치아 리테이너의 순측에 사용한다. 최종 심미성 확인과 교합조정등의 영구합착전에 실리콘계열의 착색제(Fit Checker, GC, Tokyo, Japan)를 사용하여 적합도를 확인하고 시적해본다. 시멘팅하기 전에 50 마이크론 산화알루미나(Al2O3)로 치아표면을 블래스팅한다. 상악용 최종 보철크라운과 FPD 및 하악 구치부분의 영구 합착 준비가
완료되었다(그림 15-18).
지르코니아의 뛰어난 물리적 특성으로 인해, 종전의 방법과 같은 시멘팅법을 선택하였다. 셀프에칭, 셀프어드히시브 및 이원중합형 레진 시멘트(RelyX Unicem, 3M ESPE)를 전 크라운과 FPD에 사용하였다. 지르코니아 계열의 크라운과 FPD에 투명한 색조가 사용되었다.
크라운과 FPD의 합착 절차를 완료한 후 하악 전치부는 진단용 왁스업 성분의 실리콘 매트릭스를 사용하여 A2 색조의 광중합형 직접수복 레진(Filtek Supreme Plus Universal Restoravie, 3M ESPE)으로 빌드업을 하였다.
이때 환자는 합착한 날 즉시 원하는 전치부 수복이 가능하다. 콤포지트 레진 빌드업은 향후 진행될 포세라인 라미네이트 비니어용 사전 준비 가이드로서도 활용할 수 있다.
따라서 하악 전치부와 견치는 feldspathic 포세라인 라미네이트 비니어(그림 19)용으로 준비하고, 간접 bis GMA(Synfony, 3M ESPE)를 사용하여 임시수복물을 제작하고, 이를 spot etching후 흐름성있는 레진으로 임시합착시킨다. 내화용 다이 테크닉으로 Feldspathic 포세라인 라미네이트 비니어를 제작한다. IPS D-Sign 포세라인(Ivoclar Vivadent, Amherst, NY, USA)을 사용하여 비니어를 제작한다. 일단 시적한 후, 포세라인 라미네이트 비니어를 투명한 색조의 광중합형 레진 시멘트(RelyX Veneer, 3M ESPE)로 본딩한다(그림 20-22). 환자가 이를 꽉무는 습관등을 해결하기 위해 열중합형 하드 교합가드(Lucitone Clear, Dentsply, York, PA, USA)등을 사용하여 상호 보호교합대를 만든다(그림 23-25).
그림 17. 상악 전치부에서의 지르코니아 마진부의 모습
그림 18. 상악 중절치의 최종수복물 모습. 살아있는 자연치아와도 같은 디테일이 엿보인다.
그림 19. 하악 비니어 준비상황을 교합면에서 본 모습
그림 20. 최대 교두간 위치를 보여주는 환자의 시술후 순측면
그림 21. 좌측 측방운동시의 환자의 시술후 좌측 모습
그림 22. 우측 측방운동시의 환자의 시술후 우측 모습
그림 23. 환자의 미소를 클로즈업한 상태. 지르코니아 크라운과 장석계 포세라인 라미네이트 비니어간의 조화를 볼 수 있다.
그림 24. 시술후 환자의 미소
그림 25. 시술후 전체 치아의 치주근단 방사선 소견
논의사항
이 환자는 위-식도 역류질환(GERD)로 인한 치질 조직의 손상이 야기된 것으로 분석되었다. GERD는 치아의 부식을 야기하는 내재적인 원인중 하나이다. GERD 질환을 가진 환자는 지연성 산 clearance를 나타낸다. 내시경 및 24시간 esophageal pH 검진등의 방법으로 정확한 진단을 내리게 된다. 지방질이 많거나 자극성이 있는 음식 섭취를 피하고 침대에서 베개를 높여주는 것
도 하나의 방법이다. Gastric motility를 증진하기 위한 약물 뿐 아니라 히스타민 2 blockers와 proton pump 억제제등이 GERD 치료로 처방되었다. GERD의 physiologic 종류는 임시적이어서 약물치료가 불필요할수도 있다. GERD로 인한 치질 마모(손상)의 치료는 반드시 multidisciplinary 해야 하며, 외과의, 소화기과 전문의, 치과의사 및 식이요법 담당자들을 포함한 다각도의 접
근이 이루어져야 한다. 환자는 낮동안에는 이를 살짝 깨무는 습관을 자각하고 있는 것 외에는 parafunctional 습관이나 nocturnal 이갈이등의 징후등은 나타내지 않았다. 수복물은 상호 교합부가 보호가능한 형태로 이루어졌다.
임상치관 연장과정은 수복절차전에 먼저 시행했다. 그 이유는 수복과정의 중간 과정을 최소화해서 임시 시멘트가 없어지거나 재발성 우식이 발달하는 것을 억제했다.
상악 전치열과 하악전치열간의 수복을 차이가 있다. 상악 전치부 수복은 구개측의 상아질 노출과 교합의 수직고경의 증가로 인해 전체 크라운을 사용해야 한다. 그러나 하악 전치부 수복의 경우에는 포세라인 라미네이트 비니어가 선택된다. 이는 상대적으로 덜 invasiv한 임상 과정에서 예측가능한 보존적인 수복을 할 수 있기 때문이다. 포세라인 라미네이트 비니어를 장착하기 전에
전체 크라운과 FPD를 완성한다. 이는 상대적으로 긴 중간 수복단계동안 임시 비니어를 잘 사용할 수 있도록 해주기 때문이다.
지르코니아 계열의 수복재료로 크라운과 FPD 제작에 사용한다. 따라서 메탈세라믹을 사용할 경우의 제2 대구치 수복은 높은 교합력과 내구성으로 인해 포세라인 교합면에는
여러 종류의 올세라믹 코어 재료중 지르코니아를 선택한 이유
그 이유는 지르코니아 특유의 특성때문이다. 즉, 지르코니아는 높은 생체적합성, 치은반응성, 소성 사이클중의 후레임웍의 왜곡이 적은 점, 그리고 마진적합성등의 특성을 보유하기 때문이다. 또한, 지르코니아 FPD 후레임웍의 구치 연결부의 권장 크기는 9mm2로서 다른 올세라믹 코어 재료들보다 심미성이 뛰어나고 치주반응도 더욱 우수하다.,
또한, 대부분의 지르코니아 계열 시스템들은 코핑과 후레임웍에 색조를 넣을 수 있어 차후 수복물의 색에 근접할 수 있으며, 다른 알루미나 계열의 세라믹 시스템과 유사한 정도의 빛 투과성을 보유하고 있다.
다른 올세라믹 재료와 비교해 볼 때 지르코니아의 굴절강도와 파절 저항성등의 뛰어난 물리적 특성은 지르코니아가 전치부와 구치부 모두에서 수복재료로 사용될 수 있도록 한다.
전악 수복시 여러 다양한 수복재료를 이용하는 경우, 치과기공사에게는 매우 도전해봄직하다. 이는 완벽한 지식과 이해, 그리고 색조를 매치시켜 창조시키는 창의력과 다른 물질들을 다루는 기술등이 필요하다. 여러 다양한 포세라인 및 각기 다른 코어재료등은 시각적인 특성도 다르고, 빛 굴절도, 빛 흡수성등의 다양한 차이를 보유하고 있다. 따라서 세라미스트는 세라믹 코어간의 색
의 차이등을 (이해하고 조화롭게) 보상해 줄 수 있어야 한다.
색조매칭의 관점에서 비니어용 포세라인의 선택이 필수이다. 포세라인 시스템의 개별 색조 탭을 비교하는 것은 한가지 포세라인 시스템을 다른 시스템으로 해석하는 것과 마찬가지다. 본 임상의 환자는 상아질의 뛰어난 조화와 메탈 세라믹을 사용한 에나멜 그리고 지르코니아 후레임웍을 사용한 비니어링 포세라인등 한 시스템과 다른 시스템간의 색조 매치를 구현하였다.
포세라인 축성법을 통해 완벽한 축성법을 준수하는 것은 중요하다. 그러한 축성 원칙이야말로 포세라인 축성 과정의 청사진으로 환자가 희망하고 원하는 싱글치아수복의 축성개념에서 포세라인 축성과정이 이루어진다.
하악 전치부의 장석계 포세라인 라미네이트 비니어의 색조특성등은 치질 아래의 치아색조에 어느정도는 영향을 받는다. 지르코니아 후레임웍은 메탈과 비교해볼 때 약간 색의 value가 높고 화이트해 보여 약간 그레이한 불투명도를 띠는 메탈과는 차이가 있다. 메탈구조의 그레이한 색은 특정 방법으로 보상해야 한다. 따라서, 메탈세라믹 수복의 색조는 메탈의 낮은 색도를 커버할수
있도록 높여줘야 한다. 본 임상의 환자는 상아질 축성아래에 높은 색도를 사용하여, 원하는 효과와 색 매치를 얻을수 있었다. 이 방법 역시 장석계 포세라인 라미네이트 비니어와 메탈 세라믹 수복간의 색조 하모니를 얻고자 할 때 사용할수 있다.
같은 비니어 재료를 사용하는 것이 바람직하다. 프렙된 치아의 강한 (색의) 크로마는 불투명한 세라믹 재료로 살짝 보완해주어야 한다.
결론
3가지 다른 수복재료로 성공적인 심미결과를 얻을 수 있었다. 자연스러운 심미성을 이루면서 환자의 최대 만족은 물론 시술자로서도 만족할만한 생체역학성과 기능성을 구현하는 데 3가지 다른 소재의 수복물질을 사용하였다. 그러나 기술적으로는 다소 복잡했더라도 하악 전치부에서의 보존적인 포세라인 라미네이트 비니어를 전, 구치부에서의 심미성을 얻고자 생체역학적인 고려
를 염두에 두고 올세라믹, 메탈 세라믹등을 사용하였다. 다원적인 치료계획, 적절한 치료순서, 치과의사와 치과기공사를 포함한 모든 치료팀간의 뛰어난 커뮤니케이션 및 재료 자체에 대한 기계적이고 시각적인 특성에 대한 좋은 이해 등이 이런 종합적인 치료의 성공을 위해 필요한 요인이다.
공표 및 감사의 글
저자는 본 임상에 소개된 증례가 Drs.Simone Verardi와 함병도 선생님의 치주수술증례임을 밝히며, 메탈후레임웍 작업은 Ms.Daniela Heindl의 증례임을 밝힌다. 아울러, 본 임상에 소개된 제품들과 회사와는 아무런 연관이 없음을 밝히는 바이다.
