장 이 구
현) 서울시치과기공사회 보험노무이사
하지만 기공계는 보험은 환자와 직접적인 연관이 있는 치과만 알고 있어야 하지 않느냐는 시각도 적지 않다. 특히 보험에 대해 잘 알지 못하는 기공사들도 있다.
이에 본지에서는 10월호를 통해 장이구 서울시치과기공사회 보험이사로부터
상대가치점수와 포괄수가제에 알아봤다.
먼저 포괄수가제란 한 마디로 하나의 질병에 대해 미리 정해진 총치료비를 지급하도록 하는 진료비 지불제도의 한 방식이다.
미국, 캐나다, 프랑스 등 경제협력개발기구(OECD) 회원국 대부분은 이 포괄수가제를 시행하고 있다.
미국의 경우 1983년, 65세 노인과 장애인 의료보험인 메디케어의 입원진료비 지불 방식으로 포괄수가제를 처음 도입했다. 이후 빈곤층 대상 의료보험인 메디케이드와 민간보험에도 이 제도를 확대 적용했다. 일본도 1990년대부터 정부가 진료비 통제에 나서 논란 끝에 2001년부터 입원 진료에 대해 일본형 포괄수가제인 DPC제도를 적용하고 있다．
우리나라의 경우 의사의 진료 행위별로 돈을 내는 행위별 수가제를 시행하고 있다. 이는 진료를 많이 할수록 의사들의 수익이 늘어나는 구조여서 과잉진료 논란이 제기되기도 한다.
예를 들어 백내장 수술을 한 경우 포괄수가제를 적용하면 의료기관에 일괄적으로 적용된 일정 금액만 지불하면 되지만, 행위별 수가제에서는 환자가 병원에 갈 때마다 진료비가 청구되므로 의사는 더 많은 금액을 받을 수 있게 되는 것이다.
그래서 과잉진료와 환자의 의료비 부담을 줄이기 위한 방법으로 국내에서도 2002년부터 선택제 방식의 포괄수가제가 시행되었으며, 2013년 7월부터는 종합병원과 상급종합병원으로 확대시행되었다.
치과진료에서는 현재 부분틀니, 완전틀니, 임플란트가 포괄수가제에 포함되어 있다. 틀니 같은 경우에는 한 번에 제작할 수도 있지만 몇 번의 방문을 통하여 틀니를 수정해가며 제작할 수도 있는 것이다.
하지만 병원 입장에서는 포괄수가제가 적용되므로 한 환자가 많은 횟수의 진료를 받는 것은 수익에 좋지 않으므로 단기간에 치료를 끝낼 수도 있다. 그러다 보면 자연스럽게 질 나쁜 의료 서비스가 제공될 수 있다는 단점이 있다.
치과 관련 포괄수가제를 알고 싶다면 심사평가원 홈페이지에 접속하셔서 아래와 같이 검색하면 자세히 나와 있다.
심사평가원 홈페이지 => 알림 => 공지사항을 클릭하고 틀니 또는 임플란트로 검색하면 2013년 치과주요정책 관련 Q&A를 시작으로 보험급여, 전용 연력 확대 등이 자세히 나와 있다.
2012년 7월 자료인 노인 완전틀니 관련 시행지침 Q&A를 보면“레진상 완전 틀니의 수가는 얼마인가요”, “요양가산 종별 가산이 적용되나요” 라는 질문이 있고 그에 따른 답변은 “레진상 완전틀니 포괄 수가는 환자에게 적용된 진료 행위, 약재, 치료재료 등을 모두 포함하여 진찰료, 약재, 치료재료 비용 및 요양기관 종별가산은 별도 산정이 불가하다”라고 기재되어 있다.
즉 다 포함되었다는 것이다. 그 다음에 “진료단계별 틀니 수가에 기존 기공료가 포함되어 있으므로 기공료만을 별도로 분리하여 수가를 산정할 수 없습니다”라고 명시되어 있으며, “기공료를 포함해서 행위료에 있어서 10%가 포함됩니다”라는 내용이 기재되어 있다.
2012년도부터 지금까지 보험에 대한 우리의 권리는 찾지 못한 채 5년이 흘렀다.
지금부터라도 치과기공사의 보철물제작 행위를 포괄적으로 산출된 상대가치점수에서 기공료를 인정받을 수 있도록 기공계가 다함께 노력해야한다.
11월 호에서는 치과 보철 상대가치점수의 제작 행위료에 대한 분리고시와 법적 문제점과 개선점에 대해 알아볼 예정이다.
