Special 임상 | T.O.R.C.H Study Masters 임상증례 릴레이⑪

작년 11월 대만에서 개최된 TIDS(taiwan international dental show)에서 미니 강연 콘테스트가 열렸고, 일본, 한국, 대만에서 총 6명의 기공사들이 참가했다. 당시 발표했던 내용은 bellus3d face can과 환자의 턱관절 움직임을 재현하는 기기인 zebris를 활용한 full mouth rehabilitation에 관한 내용이었다. 두 가지의 디지털 정보를 활용해 full mouth case를 디자인할 때 어떠한 부분에 도움을 받았고, 그 결과 환자의 교합과 안모가 어떻게 긍정적으로 변화했는지가 주된 내용이었다. 이번 케이스는 서울대학교 치과병원 보철과 전공의 김종민 선생님과 함께 진행했으며, 이때의 내용에 대해 이야기 해본다.

case 01

 
Full mouth rehabilitation using zebris system

(1)진단과정

본 증례에 소개될 환자는 64세 남자로 사용했던 틀니가 가라 않아 음식을 먹기 힘들다는 이유로 내원했다.

구강내 사진은 다음과 같았다. 다수 구치 상실로 후방 교합이 붕괴됐으며, 깊은 수직피개가 형성됐고, 전체적으로 gingival recession 및 cervical abrasion이 관찰됐다. 

수직고경 평가 시 VDO와 VDR 사이의 차이는 6~7mm였다.

윌리스 게이지를 참고해 봤을 때 중안모보다 하안모가 5mm 정도 짧았고, 구치부 지지 여부 발음 및 교합공간 평가 등 다양한 측정방법을 통해 분석한 결과 VD회복이 필요한 경우임을 확인할 수 있었다.

(2)치료계획
계획한 교합양식은 중심위 교합과 최대 교두 감합위를 일치시켜 하악의 안정을 추구하도록 하고 임플란트는 측방력에 약하기 때문에 우측방은 partial group function으로 좌측방은 자연치가 건재했기 때문에 canine guidance로 전방운동 시에 전치부가 상호보호교합이 되도록 수복을 계획했다.

(3)제작과정

평균 남성 견치의 치관 길이 기준 Average inter-gingival line은 18.66mm인 반면 본 환자의 경우 치은퇴축 2mm정도를 고려하면 14mm로 측정됐다. 이에 따라 수직 고경을 Wax rim을 사용해 수직고경 4mm증가시켰다. 4mm 증가시킨 중심위에서 fox bite plane을 사용해, 교합평면 확인 후 적절한 하안모 길이 증가를 확인했다. 이어 상악 facebow transfer 및 머슬 디프로그래밍 후 중심위에서 bite를 채득했다.

이후 안궁이전과 wax-rim 바이트를 통해 진단모형 마운팅을 시행한 뒤 높여진 VD에 맞춰 모델스캔 상에서 CAD로 진단 왁스업을 시행했다. 시행된 진단왁스업을 Facial scan과 정합해 진단왁스업의 smile line을 확인했다. CAD상에서 진단배열한 3D Printing으로 실물 출력을 한 뒤 환자와 최종보철물에 대한 방향, 기공사와 의사간의 최종 보철에 대한 소통도 원활하게 이뤄질 수 있다.

서지컬 가이드를 활용해 임플란트 수술을 진행했다.

진단왁스업한 그대로 Temporary shell crown 및 구치부 임시의치를 디자인했다.

임시의치는 3D Printing했고, temporary shell crown은 PMMA block으로 밀링작업을 통해 제작했다.

그리고 상악 및 하악 temporary shell crown을 계획한 위치에 정확히 위치시키기 위해 총 3개의 temporary jig를 제작했고, 구강내에 제 위치 시킬 수 있었다.

임시의치 시적상태에서 교합평면도 다시 확인하고 4개월 후 불편감이 없는 것을 확인하고 현재의 VD에 맞춰서 구치부 implant 보철수복을 진행하기로 계획했다.

좌측과 같이 temp rpd 상태에서의 bite를 유지하며 scan body를 채결하고 구강스캔을 시행했다.

구치부 custom abutment 및 provisional crown을 제작했다. 이때 하악 구치부의 높이는 retromolar pad 1/2에서 2/3 사이로 제작했다.

상하 전치부도 isq 수치를 확인했고, 구강스캔을 진행한 뒤 custom abutment와 provisional crown을 제작했고 구강내에 장착했다. 이때 교합양상도 우측 partial group function 좌측 canine guidance 상태임을 확인했다. 

final temporary 상태에서 jaw motion tracking을 위한 하악장치를 제작했고, 환자의 하악 운동 양상을 기록했다.

Implant abutment level에서 구강스캔을 진행했다.
마진의 정확성을 위해 custom abutment는 제작 완료 후 scan을 했다. 이 스캔파일과 구강스캔파일을 정합한 뒤 최종 보철물을 제작했다. 

마지막으로 face scan을 정합했다. 이때 모든 정합은 안모에서 가장 변화가 없는 부위인 눈썹산과 코 끝을 기준으로 T자 표시를 한 뒤에 정렬했다. 입 부분은 메쉬편집을 사용해 제거했고 이렇게 페이스 스캔이 준비됐다.

이 상태에서 전악 크라운 디자인을 하고 이때 환자의 안모스캔을 통해 정중라인, 교합평면, 스마일라인 등을 설정하는데 도움을 받을 수 있게 된다. 또한 안모스캔이 있다면, 환자의 외모를 보고 환자에게 어울리는 치아의 형태나 환자의 피부톤, 나이를 가늠한 뒤 치아의 색상 또한 정할 수 있게 된다.

그 뒤 zebris를 통해 얻은 수치를 가상교합기상에 대입하게 되고 환자의 하악 데이터를 반영한 보철물을 디자인 할 수 있게 된다.

왼쪽 위에부터 시계순서로 좌측방운동, 우측방운동, 전방운동, 계획한 교합양식에 맞게끔 디자인했다.

그리고 지르코니아 밀링을 한 뒤에 초크컨투어링, 컬러링을 진행했고, 신터링 후 컬러링만으로도 색감이 잘 표현이 되어 Noritake FC Paste stain중 dear glaze만을 활용해 마무리했다. Clear glaze는 얇은 두께로도 광택감이 잘 표현이 되어있고, 풀지르코니아 보철물 제작 시 자주 사용하는 편이다.

실물 교합기 상에서도 교합양상이 계획대로 되어있는지 체크했다.

최종 보철물을 세팅했고, T-scan을 시행해 중심위에서 양측이 교합되는 것을 확인했고, 측방운동 시 계획대로 됐는지 확인했다.

안면스캔을 활용해 디자인한 전치부의 결과물도 구강내에 잘 적용된 것을 확인할 수 있다. 

상순의 lip support가 이루어져 얇았던 상순이 정상크기를 찾았고, 구각부의 처짐도 개선됐다. 환자도 치료 전보다 젊어지고 남자다워졌다며 큰 만족감을 보였다.

마무리하며

위의 내용으로 큰 무대에서 발표할 수 있었던 것도 감사했지만 무엇보다 열정 가득한 기공사들의 강연을 수강하면서 더 많은 것을 얻어 갈 수 있었던 경험이었다. 또 이날의 도전을 계기로 다음달에는 강연자로서 TIDS에 참석하게 됐다. 개인적인 목표였던 해외 학회에서 대한민국 기공사로서 강연을 하고 싶었던 목표가 있었는데 그 바람이 실현이 된 것 같아 감사하는 마음이다. 앞으로 더 실력을 쌓아 실력있는 기공사로 자리잡고 싶은 꿈이 있다.

끝으로 기공이라는 것이 알면 알수록 또 새로운 지식을 배울수록 스스로 부족한 것을 느낄 때가 많지만 여기에서 안주하지 않고 이러한 배움을 계속 얻을 수 있다는 것에 감사하는 마음이다. 이런 감사함을 늘 깨닫게 해주는 조형규 소장님, 항상 응원해주는 노리다케 팸 선생님들, 서울대학교 치과병원 정균수 기사장님, 중앙기공실 선생님들을 비롯한 기공계에 많은 선배님들과 T.O.R.C.H Study에 정말 감사하다는 말을 전하고 싶다. 긴 글 읽어주셔서 정말 감사합니다.