전악적 결손에 대해 교합을 회복해야 하는 복잡한 임플란트 증례는 치과의사와 치과기공사의 중요한 과제이다. 점차 심미적이고 안정적인 수복은 치조골 상실이 많은 치은부분이 포함된 보철 또한 견고한 재료와 심미성과 청소성을 동반해야 한다. 이번에는 전악보철의 종류, provisional를 이용한 단계적인 과정을 통해 상하악의 최종 All 0n x tissue type 상부구조 제작에 대해 설명한다.
서론
상하악 교합관계가 붕괴된 전악 대부분의 케이스가 보철 주도형에 입각해 치료계획이 이루어진다. 환자의 구강내 상태에 따라 크게 3가지로 구분해 본다면, 치은이 들어가지 않은 일반적인 크라운의 형태(그림 1)와 고경의 따라 치아가 길어지는 형태 (그림 2) 그리고 1~2번을 모두합친 치은까지 포함된 형태로 구분지어 단계적인 체크에 따라 서서히 최적화해 가는 치료계획이 필요하다. 오래전부터 무치악이었던 분이나 치조골 소실이 많아 전악 임플란트가 힘들었던 분들도 이제는 아날로그보다 디지털 방법의 All on x 임플란트 관점으로 (그림 3~4) 형태의 전악보철을 진행하는 치료계획이 증가하고 있다.
이런 타입의 보철은 지금까지의 이런 개념들을 작업을 더해서 코스메틱 개념까지 이제는 같이 더해줘야 한다.
아날로그에서 디지털로
All on x 의 임플란트 보철은 오래전부터 무치악 환자의 솔루션대안으로 최소 4~6개 이상의 임플란트로 보철물을 고정시키는 방식으로 있었지만 (All on x의 X는 임플란트 갯수 ex)all on 4 ,all on 6) 아날로그 밀링 방식과 캐스팅 노하우 등을 통해 프레임을 제작해야 하기 때문에 그 제작과정 복잡하고 다양한 기공노하우가 필요하기에 쉽게 접근이 힘들었다.
하지만 현재는 cad cam과 metal milling ,metal print , 기공 재료등의 발전으로 보다 정교하고 견고하게 제작이 가능해졌다. 그래도 여전히 가장 높은 난이도의 캐드캠 기술과 기공노하우는 필요하다.
5년 전 디지털아트치과 신준혁 원장님의 임상노하우와 캐드캠디지털기공기술을 접목해 함께 제작된 All on x case이다. 캐드프로그램은 3shape을 이용하였고 Titanium frame milling을 하였다. 고정된 보철물을 손상 없이 분리하여 정기적인 청소와 체크를 통해 현재까지도 수많은 케이스들이 단 한 번의 실패 없이 성공적으로 유지되고 있다. (그림 8)
임플란트 식립 후 보철적 관점
x-ray 사진으로 보앗듯이 정교한 fit 이루어져야 하며 대부분의 케이스에서 치열 중앙에 임플란트가 배치 될 수 있게 mua 멀티 어버트먼트를 사용하며 access hole을 순협 측에 노출 시키지 않고 교합면에 고정하면서 마치 스크류 타입처럼 착탈이 편하게 제작되어야 한다. 다각형의 지지와 조합해 저작력을 균일하게 분담시킨다. 따라서 1 개 또는 그 이상의 임플란트 또는 멀티 어버트먼트에 과도한 부하로 인해 전단력이 발생하는 위험을 방지 할 수 있다. 또한 임플란트 체결부 또한 일체형으로 정교하게 밀링 되어야만 한다. 그로인해 일반적인 임플란트보철처럼 어버트먼트를 시멘트로 접착하여 치은연하에 시멘트가 남아 염증을 일으킬 가능성도 피할 수 있다. (그림 9)
본론
CAD/CAM 를 이용한 디지털 제작과정
주로 사용하는 캐드 프로그램은 3hape과 exo를 사용하고 bite 채득는 왁스림을 이용하며 왁스림에 환자의 안모와의 관계를 기록하고 그 기초에 준해 다 각도의 안모사진과 영상들도 추가적으로 준비하는것이 바람직하다. 여러 기록들을 왁스림에 기록하고 그 왁스림을 캐드상으로 가져와 정렬 한다. (그림 10)
형태의 기준과 기초
환자에게 자연스러운 인상을 줄수 있는 보철물을 만들기 위해서는 형태적으로 자연치열의 치축의 방향,치아위치, 형태, 색, 투명도, 불투명도, 치은의 주행 등이 기초를 이룬다. 자연치열에서의 형태는 풍융도가 일정하지 않고 원심 쪽으로 급격히 치우치기도 하며 그로 인해 빛이 들어갔을 때 깊이있는 형태와 색을 연출한다. (그림12) 이러한 형태를 부여한 것을 기준으로 프레임 베이스의 기초가 된다.
티탄베이스 프레임의 구조
임플란트 상부에 올라가는 구조의 무게와 그리고 강도 , 생체 친화성 ,등을 고려해 최적으로 티타늄의 재료를 이용해 프레임디자인을 제작한다. 최종형태를 고려하여 너무 많은 컷백은 금물이다. 최종재료의 강도에 준하는 적절한 두께만큼만 줄수 있게 노력해야 최종모습의 형태가 변하지 않는다. (그림 13)
지르코니아 선택과 컬러링
구강내 모든 체크가 끝나면 최종 보철을 위해 지르코니아 가공을 한다. 지르코니아는 주로 고강도 지르코니아를 쓰는 편이고 내부 티탄프레임에 준하는 강도와 두께가 받쳐주어야 한다. 지르코니아 컬러링시 컬러링 용액이 조인트 부분에 과다하게 들어가지 않도록 주의하고 내부에는 오펙사용, 외부에는 연하게 중화시켜 사용하거나 경우에 따라 컬러링 사용을 안하기도 한다. 중점적으로 자연치의 오팔부분효과 표현과 치은이 올라간 후 치은 자체색을 이용하기 위해 써비컬 부분도 한단계 밝게 작업하는 편이다. (그림 19~20)
치은 재료에 대한 개인 의견
장기적으로 관리가 가능한 임플란트 상부구조의 조건으로 수정 수리가 가능한 재료를 사용해야 한다.
고도의 심미성을 요구하는 경우에는 세라믹이 가장 유리하겠지만 하이브리드 컴포짓 레진이나 풀지르코니아에 비해 쉽게 깨지는 재료적인 단점이 있다 .그리고 지르코니아는 단단하고 튼튼하기는 하지만 마찬가지로 캔틸래버가 긴 형태의 경우 운동시 간섭에의해서도 깨지지만 엑세스홀 주변이나 철거할 때 깨지기도 한다.
그렇기 때문에 교합충격에서도 티탄프레임과 하이브리드 컴포짓 레진에서 충격흡수가 가장 뛰어나고 철거와 수리가 용이하다는 장점이 있다. 과거에는 하이브리드 컴포짓 레진이 세라믹이나 풀지르코니아 보다 좋지 못하였다.그 이유로는 잘못된 표면 팔리싱과 활택 글레이징을 사용하는 것이 가장 큰 잘못이라 생각한다.
필자가 근무하는 곳에서는 하이브리드 컴포짓레진으로 제작한 수많은 보철물들이 여러해가 지나가도 세라믹과 풀지르 못지않은 표면 활택성을 유지하고 있다. (그림21~23)
결론
상하악의 전체 보철의 All on x 의 복잡한 수복을 위해서는 정확한 진단을 기본으로 치과의사와 치과기공사가 긴밀하게 의사소통을 하며 여러 단계의 체계적인 체크와 노력이 필요하다.
보철학적 관점에서 교합을 회복하고 목표를 토대로 기능적이고 심미적인 수복물을 제작해야한다. (그림 24) 이렇게 만들어진 심미적이고 기능적인 보철물은 수정하거나 깨질 가능성이 현저히 낮다.
끝으로 매번 증례가 다르지만 환자에게 적합한 보철을 만들 수 있게 임상기공의 환경을 만들어주신 디지털아트치과 신준혁 원장님께 진심으로 감사드리고 함께 환자의 미소를 위해 너무나 좋은 보철물을 만들어 주시는 기공실의 김근형팀장님 비롯해 이강원, 오주영, 황승현, 박지은 외 여러 기공실 선생님들에게 깊은 감사의 인사로 글을 마칩니다.
