안녕하세요. 9년차 치과기공사 김영주라고 합니다. 저는 서울대학교 치과병원 중앙 기공실에서 근무하고 있으며, 기공소에서 쉽게 접하지 못했던 난해한 임상 Case를 접하고 있습니다. 이러한 Case들을 해결해 나아가면서 소중한 경험을 쌓고 있습니다. 이번에 <ZERO> 기고를 통해 그 경험을 나누려고 합니다.
김민경 기자 zero@dentalzero.com
Chapter 1. 초진 상태 Check
이번 Case는 서울대학교 치과병원 보철과 전공의 김민범, 박지현 선생님과 함께 진행한 Zebris System을 이용한 Canine guidance을 수복한 상악 Implant P.F.M 수복 과정을 다뤄보고자 합니다.
환자는 50대 남성 환자로 초진 사진에서 보다시피 심한 Class 3 Case로 Mandibular가 무척 나와 있는 상황이라 초진 Model 상에서부터 많은 의논을 나눴습니다.
제일 우려되는 부분은 전치부의 교합관계를 어떻게 잡아줄 것이었습니다. Edge Bite로 잡아줄 것인지 Gingiva 부위를 Pink Porcelain을 올리고 치관 부위의 Cervical을 좀 더 앞으로 빼 정상 교합으로
만들어 줄 것인지, 그렇다면 Gingiva와 Implant 주변의 Cleaning을 위해 어떻게 Design을 진행해야할지 많은 고민이었습니다.
Chapter 2. 발치부터 Scan body Intraoral Scan까지
환자가 발치 및 Implant 식립 및 적응 기간 동안 장착해온 Temporary Denture의 Vertical Dimension을 이용해 3D Model Printing 및 Temporary Crown Bridge를 제작하기 위해 환자의 상악 Gingiva, Scan body가 체결된 Scan, 대합치, Denture Scan자료를 정합하여 작업을 진행합니다.
Chapter 3. Asiga 3D Printer Model 출력, Custom Abutment 환봉 Milling
작업 간에 제일 우려되던 부분은 3D Printer의 오차 발생 부분과 Digital용 Lab Analoge의 정확한 위치에 장착되었는지가 우려되었습니다. 3D Printer는 작업 환경에 따라 많은 변수와 Oral Scan 의 오차율에 따라 많은 변형을 일으키기 때문입니다. 그래서 혹시 모를 상황에 대비하여 전공의 선생님과의 대화를 통해 인상채득을 통한 Stone Model의 필요성에 대해 말씀드리고 의논 끝에 향후 Final 보철물 작업 간에는 Adaptation과 Contact 및 교합 Point Check를 위해 기능인상을 채득하기로 하고, 1차 Temporary는 Digital 방식대로 작업하기로 하였습니다.
Chapter 4. PMMA Temporary Crown Bridge 제작 및 Setting, Guide에 따른 삭제
VD의 기록만을 가지고 정상교합이 되도록 Temporary Crown Bridge를 제작하였지만, Class 3 Case라 Protrusion간에 절단이 전부 걸려 Chair side에서 Hand piece를 이용해 닿는 부위를 미세 조정하였습니다.
또한 대합되는 치아의 정렬 상태가 매우 불규칙적이고 하악의 움직임이 좌우측이 불규칙적인 환자이므로 R-L Lateral Guidance 간에 교합운동에 간섭되는 양이 좌우가 달랐기에 구강 상황에 맞게 교합조정 하였습니다.
Chapter 5. Amanngirrbach-Optic JMA AG Facebow 등의 장치를 이용한 Digital facebow 채득 및 Mandibular의 Movement Recoding 채득
Digital facebow인 Zebris For Ceramill의 주요 구성품인 Optic JMA AG Facebow 좌우에는 카메라가 내장되어 있어 송신기인 Lower Jaw Sensor의 움직이는 적외선 발광 다이오드 패턴을 기록하여 3차원적 거리와 각을 측정합니다. 매뉴얼에 따라 Lower Jaw Sensor가 부착된 T-pointer를 와이공에 위치하고 입술 전방 교합면을 향하게 합니다. 좌우 시행하며 Optic JMA AG Facebow가 Software 상 설정된 교합기 기준 평면을 인식하게 됩니다.(해당 Case는 Artex 반 조절성 교합기를 기준으로 하였다.) 가상 교합기에 상악의 위치를 설정하기 위해 Bite Fork에 퍼티 인상재로 상악을 인기하였습니다. 그 후에 Bite Fork에 Lower Jaw Sensor를 부착하여 Optic JMA AG Facebow가 위치를 인식하여 가상교합기로 안궁 이전을 할 수 있도록 하였습니다.
하악 장치에 ParaOcclutal Attachment를 Resin으로 광 중합하여 고정하고, 하악 장치에 Lower Jaw Sensor를 부착하고 환자에 장착한 후 술자의 신호에 따라 좌측 측방운동, 우측 측방운동, 전방운동, 개구운동을 3회 이상 반복하여 측정합니다.
환자에게 Zebris 측정 전에 충분히 언습을 시키고 긴장된 상황을 풀어준 다음 작업을 진행합니다.
환자에게 장착된 장치가 실시간으로 노트북으로 각종 측정 자료와 스컬 디지털 자료를 통해 하악의 움직임을 기록합니다.
Chapter6. Amanngirrbach Ceramill mind Design
Temporary Crown Bridge를 장착한 상태를 기준으로 Zebris를 측정하였기 때문에 Pin작업한 Model을 Scan한 File과 Temp Setting한 상태로 채득한 Intraoral Scan자료의 정합 과정이 매우 중요하여, 각종 조직적 특징과 Custom Abutment를 정합 Point를 사용하여 정합을 진행했습니다.
그 이후 Bite fork를 장착한 상태의 Scan 자료와 정합을 진행하여, 각 Movement의 기준이 되는 위치 잡아줍니다.
Zebris 측정값을 입력 후 닿는 Occlusal Point들을 원하는 수치와 위치에 맞게 외형을 수정하여 조기 접촉을 방지하고,(해당 환자는 Class 3 환자이므로, 이것들을 해결하지 않는 다면 향후 Final 보철물의 심미적 Quality가 떨어질 수밖에 없어 더욱 신경 쓰고 작업했습니다.) 해당 Case는 SCRP Type Gum Porcelain PFM이기 때문에 상악에 위치해 무게로 인해 Adaptation의 저해를 방지하기 위해 Metal의 무게감 감소와 모든 부위의 OPac의 완전한 차단 및 원활한 Shade의 재현을 위해 Cut-back 양을 좀
더 부여하여 충분한 Powder의 공간을 부여했습니다. 이후 Attachment 제거 란의 Hole을 이용해 Custom Abutment의 Screw Hole에 맞춰 상부 보철물의 Hole을 부여하고, Wax Milling을 진행하였습니다. 다음 Part에서는 Wax Milling 주조체의 추가 및 수정 Wax up, Metal Cap Adaptation Work부터 Setting까지의 과정을 다루겠습니다.
긴 글 읽어 주셔서 감사합니다.
