미국 워싱턴대학 치과대학 보존과, 보철과 수련, 서울에서 개업 중
ARIEL J. RAIGRODSKI, 치과의사
HARALD HEINDL, 치과기공사
개요
현재 임상에서는 다양한 수복재료를 이용하고 있다. 임상가나 치과기공사는 환자의 기대나 희망은 물론 연구, 일화적 증거나 임상경험에 의해 적절한 재료를 선택할 수 있어야 한다. 본 논문은 전악 수복 시 도전과 3가지 각기 다른 수복재료를 한 환자에게 사용하여 생리학적, 기능 및 심미성 면에서 성공적인 수복을 이룰 수 있는 고려조건을 살펴보고자 한다.
임상의 중요도
다각도의 치료계획, 선택 가능한 수복재료에 대한 지식, 치료 순서 양상, 그리고 관련자들 간의 적절한 커뮤니케이션이 전악 수복 시 성공을 거두기 위해 필요한 요건이다
들어가면서
심미성에 대한 환자의 높은 기대를 만족시키는 것은 치과의사나 치과기공사 모두에게 우리의 도전과제다. 치료계획의 일부로서 환자의 생리학적 적합과 내구성뿐 아니라 자연스런 심미성의 우수성을 얻기 위해 적절한 수복물을 선택해야 한다.
이러한 수복치료 계획을 수립할 때는 여러 요건들을 고려해야 한다.
임상가는 치은과 치주건강도, 구조적인 적합성과 생동성 및 위치 등을 고려하여 개별 치열에 대해 평가할 수 있어야 한다.
또한 환자는 parafunctional 습관, 교합 마모 패턴, 현재의 교합관계, 악골관계 및 구내, 구외 악관계, 수직고경 및 잔존 치조부의 수평폭(폰틱과 임플란트 지지 수복 시), 치아 악안면 심미성 등을 포함한 전체적인 관점에서 평가되어야 한다.
여기에 추가로 고려해야 할 사항은 보철의 형태(풀크라운, 고정성 파샬덴쳐-FPD), 파샬부의 수복, 개별 치아의 색조, 인접 수복물과의 색의 조화, 필요 시 기초가 되는 수복물의 유형, 임플란트 어버트먼트와 수복물의 종류, 그리고 폰틱의 종류 등 다양하다.
이런 모든 고려조건을 염두에 두고 간접 수복법 선택 시 다양한 재료들 중에서 환자에 따른 needs와 재료 자체의 기계적인 특성과 시각적인 요소, 생체적합성 및 치과기공사와 치과의사의 테크닉에 따라 다양한 선택을 할 수 있다.
현재까지는 금과 메탈 세라믹이 주종을 이루고 있으나, 올세라믹 수복물을 사용해서 최상위의 심미성 구현을 이룰 수 있다.
메탈세라믹 수복을 사용하는 경우, 치과기공사나 치과의사는 높은 투명도와 색조의 적합성 및 인접치아와의 조화를 만들기는 쉽지 않다. 따라서 구강 내 다른 부분들과의 조화를 위해 올세라믹 재료와 같이 다른 물성의 소재를 사용하는 경우 좀더 효과적인 경우도 있다.
치과용 코어 재료를 크게 분류하면 다음과 같이 세 가지 큰 줄기로 분류할 수 있다: 글래스세라믹, 글래스-결합 세라믹, 폴리크리스탈린 세라믹 등이다.
이들 세라믹 소재들은 그 아래에 다른 화학식과 성분을 가진 세부 물질로 구분된다. 임상 연구에 따르면 이들 세라믹 주성분의 차이에 의해 임상에서도 성공과 내구성에 차이를 나타내는 것으로 알려져 있다. 예를 들면 어떤 재료는 전치부에 적절하고 또 다른 재료는 구치부에서의 임상성공에 유리하다는 식이다.
올세라믹 분야의 수많은 시스템과 특히, 구치부 FPD에서의 장기적인 임상데이터가 많지 않다는 점에서 어떤 종류의 올세라믹을 선택할 것인가는 혼란스럽기도 하다.
한편, 임상연구에 따르면 메탈세라믹과 포세라인 라미네이트 비니어의 경우 높은 성공률과 사용상의 안전성에 대해 입증된 바 있다.
치과재료가 계속적으로 진화하고 있으므로 높은 굴절력과 파절강도 같은 뛰어난 물성을 가진 새로운 올세라믹 재료들이 계속적으로 출시되고 있다.
특히, 최근에는 CAD/CAM을 이용한 지르코니아가 각광받고 있다.
이들 시스템은 전치부와 구치부등에서 다용도로 사용할 수 있음에 따라 인기를 얻고 있다.
지르코니아는 현재까지 사용할 수 있는 가장 강도가 높고 강한 물질이다.
임상보고와 일화적인 증거들이 지르코니아를 사용한 수복물의 범위가 전치부와 구치부의 전부 크라운과 FPD까지 사용할 수 있음을 보여주고 있다.
더구나 단기간의 임상연구에 의하면 지르코니아 기반의 시스템을 기계적이고 기능적인 임상시험에서 가장 어렵다고 볼 수 있는 구치부 FPD등에도 사용하여 호의적인 결과를 얻었음을 발표한 바 있다.
지르코니아 보철물의 연구에서는 주로 제2대구치의 포세린 비니어부분에서 약간의 경미한 파절이 보고되었지만 보철물을 교체해야 할 정도는 아니었다.
따라서 이들 수복물의 경우, 가장 약한 부위는 포세린과의 결합층이다.
본 임상의 목적은 전악의 고정성 수복물 제작에 있어서 이러한 재료의 한계를 살펴 재료 선택을 논의하기 위한 것이다.
다음에 소개하는 임상보고는 성공적인 수복물을 얻기 위해서 재료를 선택하는 데 있어 다른 고려조건들을 설명하고 있다.
임상으로 살펴본 증례
57세의 백인 남성으로 치아의 길이를 연장하고 미소를 개선하기를 희망한 환자였다. 병력은 과거 소화기계통의 위-식도역류질환(GERD)외에는 특별한 사항은 없었다. 구외 검진에서 안면 대칭, 곧은 안면 프로필, 비대칭적 TMJ 및 저작근육 및 안면표정에서 뚜렷한 자각사항은 없었다.
악안면 분석에서도 얼굴의 1/3하단 부위가 짧아보이고 교합공간이 약간 넓은 상태로 수직교합부의 약간의 상실이 느껴졌다.
상악 정중선은 정중선대비 우측으로 1.0mm 틀어져있고 평소에 환자는 치아를 잘 드러내지 않는 편(그림 1)이지만 웃을 때는 상악전치부 중절치의 90%정도 노출되었다.
임상검진 결과 구치부 치열의 교합면상에 움푹한 병소가 여럿 있었고, 환자는 불소구강제재와 치약의 사용으로 우식이 더 이상 진행되지 않도록 처방받았다.
환자는 콤포지트 레진과 아말감 수복물, 소실치아, 골드 온레이, 골드크라운과 메탈세라믹 등 다양한 형태의 수복물을 가진 상태였다.
이들 수복물들의 일부는 마진부의 overhang이나 재발우식, 파절 등으로 깨어나간 상태였다.
구치부 치열의 대부분은 구조적으로 타협을 이루었다. 3번치아는 초기검진하기 일년전 이미 파절된 상태였다. 전,구치부에서 치아마모로 인한 약간의 치아조직 소실이 있었다.
상악전치부의 구개측이나 구치부 교합면에서 상아질 노출이 있으나 환자는 민감성을 느끼지는 못했다. 상악 중절치의 임상 크라운은 8mm로, 하악중절치는 5mm였다. 따라서 전체적으로 환자의 상태는 임상크라운이 짧은 상태였다(그림 2-4). 치주검진도 치주타입이 약간 두꺼울 뿐 이상은 없었다.
방사선 검진에서도 적절한 골의 높이와 치관:치근 비율을 보였으며, 일부 신경치료 치아에서 약간의 골소실이 있지만 치관:치근비율의 이상과 치근치근단에서의 병소 등을 보였다(그림 5).
임상검진, full mouth 치주근단 방사선 사진, 파노라마, 진단 캐스트, 치아안면 분석, 촬영사진 및 진단 왁스업 등을 종합적으로 취합한다.
치아안면 분석은 간접 아크릴레진 교합림을 이용했다.
치료계획은 초기 준비와 우식부위 제거, 전체 구강 내 임상크라운의 길이를 외과적 방법으로 1.5-2mm 연장시켜 구치부 주위의 적절한 외형을 만들고, 전치부에서 심미적인 치은 높이를 만들어주는 것이다.
환자는 평소나 웃을 때 치아가 좀 더 보일 수 있기를 희망했다.
상악치아의 경우, 보이지 않으므로 상악 전치부 길이를 절단쪽으로 2mm 연장키로 했다. 따라서 상악 중절치는 치근쪽으로 1.5mm, 절단부쪽으로는 2mm 연장하였다.
교합의 수직부는 수복재료의 공간확보와 상악과 하악의 전치부 길이를 길게하기 위한 공간확보를 위해 절단부쪽에서 3mm연장시키기로 했다.
적절한 치유기간후에 크라운 및 FPD와 하악 전치부의 포세라인 라미네이트 비니어 전악수복을 하기로 계획했다.
추가로 29번 치아의 경우, 발치했는데 그 이유는 치관치근 비율과 풍륭부의 이상, 외부적인 치근흡수 및 병리학적인 흔들림 등의 이유였다.
오래된 수복물과 치석을 제거한 후, 심미적인 치관길이를 위해 진단 왁스업으로 시술과정을 설계했다(그림 6).
시술에 앞서 치조골에 대한 조사에 따라 정상 치조부와 치열치조부의 형태에 대해 확인했다.
아울러, 백악질과 에나멜경계부인 CEJ(Cementoe
namel junction)는 유리치은 마진에서 1.5mm 아래에 위치했다. 진공성형으로 제작한 서지칼 템플레이트를 사용하여 시술 동안 원하는 치은높이의 기준으로 삼기로 했다.
Scalloped 절개로 일정두께의 플랩을 주어 치간유두를 보존했다. 2.0mm의 해부학적 폭경과 1.0mm의 열구깊이를 만들기 위해 서지칼 템플레이트에 따라 오스테오미를 실시했다.
9개월 치유기간 경과 후, 치은조직은 성숙되어 수복치료를 할 수 있는 상태가 되었다(그림 7).
치아는 진공성형 준비가이드에 따라 삭제하고, 자가중합형 아크릴 레진 조각을 리라이닝하여 임시수복물로 사용하기로 했다. 크라운과 FPD는 하악 전치부에 포세라인 라미네이트 비니어를 하기 전에 끝내기로 했다(그림 8과 9). 진단용 임시수복물은 환자가 말하기나 심미적, 기능적으로 사용에 불편이 없도록 했다(그림 10). 임시수복물을 치아에 장착시키고 약 4개월간 사용하게 하여 새로 설정된 수직고경의 높이와 치관길이에 적응시켰다.
이에 따라 치아삭제 주변 치은조직이 점차 회복되어 폴리비닐실록산 성분의 인상재(Imprint light body & Imprint II Penta Heavy body, 3M ESPE, St. Paul,
MN, USA)를 사용하여 마스터 인상을 채득한다.
치은압배는 1차로 #00를, 2차는 #0, 1,2중에서 선택하여 사용한다(Ultrapack,
Ultradent, South Jordan, UT, USA). 전치부 임시수복물을 전치부 기준점으로 이용하고 구치부의 실리콘 교합 기록을 이용하여 중심위 관계기록을 만든다.
(Jet-bite, Colt?ne/Whaledent, Altstatten, Switzerland).
수복재료는 지르코니아 계열의 크라운과 FPD (Lava, 3M ESPE, St. Paul,
MN, USA)를 선택하였고, 다음 치아들은 제외했다. #’s 2-p-4, 15, 17, 22 ? 27과 31 (그림 11?13). 하악 전치부는 장석 포세라인 라미네이트 비니어를, #’s 2-p-4, 15, 17과 31번등의 치아는 메탈-세라믹 크라운과 FPD로 수복하기로 했다.
지르코니아 계열의 수복물을 선택하기로 한 것은 심미성에 대한 환자의 기대치와 요구, 그리고 비금속을 원하는 구강환경, 높은 생체친화력 및 적절한 기능, 전,구치부에서의 내구성 및 등을 고려하고 원래의 임상설계대로 하였다. 환자의 치은건강도가 완벽하지 않아 일반적인 합착법대로 올세라믹을 사용할 수 있는지 여부도 추가로 검토하였다.
구치부 지르코니아 보철의 경우, 세라믹층간의 치핑현상 보고를 참고하여 제2 대구치에는 메탈세라믹 수복을, FPD는 2대구치 리테이너를 사용하였다.
최종 모델이 제작, 분할한 후, 최종모델의 왁스업을 완성하고 환자의 구강내에 시적하여 심미성을 확인하였다(그림 14).
다이는 올세라믹 코핑과 FPD프레임웍 제작을 위해 스캔하였다.
지르코니아 올세라믹 수복은 Lava Ceram Overlay Porcelain
(3M ESPE) 을 하기로 하고, 메탈 세라믹 수복은 IPS D-Sign (Ivoclar, Schaan, Liechtenstein)와 high noble alloy (Aquarius XH, Ivoclar Williams, Amherst, NY, USA)를 사용하고, 포세라인 라미네이트 비니어를 적용하기로 했다.
다음 호에 계속
