환자의 치아를 제작할 때 심미적은 요소는 굉장히 큰 부분이다. 사실 따지면 기능적인 부분이 우리 구강에 가장 중요하지만 환자 본인에게는 그에 못지않게 심미적인 부분도 큰 비중을 차지하는 것으로 보인다.

치과에서 업무를 하다 보면 대합치 없이 오랜 시간이 지나서 반대 치아가 정출된 경우는 흔히 볼 수 있지만 전치부 치아가 오랜 기간동안 손실된 경우는 흔치 않다. 그러므로 환자의 만족도는 기능적인 부분인 저작과 발음에서도 중요한 부분이지만 심미적이 부분도 우리 기공사들이 환자의 요구를 만족시켜줘야 할 부분이다. 

 

치아를 만드는 경우 환자마다 요구하는 다양한 타입이 있다. 상실된 부분에 새롭게 치아를 만드는 것인 만큼 색상을 밝게 해달라는 사람도 있고, 보철을 한 것 자체가 부끄럽거나 티나는 것이 부담스러워 자연스러운 색상과 모양을 원해 최대한 티가 나지 않게 해달라고 하는 사람이 있다. 두 부류 모두를 겪어 봤지만 보통 한국의 환자들은 후자의 속하는 것 같다.

새로 수복하는 치아 색상을 맞추는 스테이닝(Staining)이라는 과정을 거칠 때 보통의 경우 치아 표면에 보이는 색으로 2차원 적으로 색을 맞추는 경우가 많다. 하지만 인간의 치아는 2차원이 아닌 3차원 프리즘 구조로 되어있어 단순히 겉표면의 색칠을 하는 게 아니라 내부에서 색이 우러나 보이게 하는 것을 주된 치아 스테이닝의 목적이다.

 

치아의 색을 맞추기 위해서 가장 좋은 방법은 사실 Porcelain Powder Build-up 과정을 통한 Layering인데(그림2), 요즘 치과계 트랜드는 빌드업을 줄이고 풀지르코니아 재료를 이용한 제작과정이 대세이므로 주어진 환경에서 최선의 결과를 만들어 내는 것 또한 주목할 부분이다.

전세계의 많은 재료 회사들이 포세린에서 지르코니아 블록이나 스테인 개발에 더욱 힘을 쓰고 있는 것도 같은 이유에서일 것이다. 하지만 아직 포세린 파우더 빌드업이 필요한 경우도 있지만 그에 못지않게 풀지르코니아의 영역도 넓어졌음을 쉽게 확인할 수 있다.

풀지르코니아 보철물 제작의 가장 큰 장점은 빠른 작업 시간이지만 개인적인 생각으로 그 보다 필자에게 가장 크게 다가오는 장점은 보철물 제작 시 Powder Build-up 공간(두께) 부분이다. Powder Build-up 과정의 경우 보통 1.5mm~2mm 정도의 작업 공간이 필요하고, 공간이 충분치 않을 시 Shade making & matching에 고생한 경험이 다들 있을 것으로 생각한다. 

정상적인 경우라면 Chair side에서 충분한 작업공간(Labial Thickness for Powder Build-up)을 확보해야 보철물 제작을 하기 수월하지만 특정 환자들의 경우 자연치아를 삭제하는 부분에 상당한 거부감이 있기 때문에 쉽지 않다. 하지만 지르코니아 크라운의 경우 공간이 많으면 전혀 문제없지만 지대치를 형성하기 위한 상황 즉, 충분한 양의 자연치 Preparation이 부족한 경우에 0.7~0.8mm 만의 삭제만으로도 Build-up 과정 없이 심미적인 보철을 만들 수 있는 큰 장점이 있다.

이 케이스의 경우 대한민국에서 연구, 개발 및 제조하는 Easy On Universal Stain을 사용해 제작했다. 보철물 제작 과정에서 Shade Taking은 3D Master Shade Guide를 일반적인 Shade Guide와 같이 사용했다.

 

이 케이스의 제작하면서부터 Universal Type의 Staining 재료가 어느 정도 블록에 영향을 줄 수 있는지 즉, 술자가 얼마나 자연스럽게 표현할 수 있는지를 최대한 확인해 보는 것도 중요한 부분이다. 그래서 크라운 외면에 Coloring Liquid 적용은 전혀 하지 않고 내면에 약간의 White Coloring만 적용한 후 멀티레이어 #A1 블럭으로 진행했다.

보통 포세린의 쉐이드를 분석할 때 내면에 Cervical Color와 True Dentin & Enamel Color 분석을 통해 각자의 방법으로 계산하고 선택 후 Powder Build-up을 한다. 풀지르코니아도 포세린과 마찬가지로 Layer 분석 후 제작하려고 노력을 하고 있다. 

이 케이스의 쉐이드를 분석했을 때, 첫 번째, 안쪽에는 어느 정도 Yellow Dentin Color가 있고, 그 위에 Orange Color의 느낌이 들어 있다. 또한 외면에는 White Color Effect가 있지만 안쪽에 Gray Base 느낌이 보였다. 이런 색상을 한 번에 스테인으로 하기보다는 Easy On Universal Stain 특성상 Layering 느낌을 줄 수 있기 때문에 두 번에 나누어 스테인 과정을 진행했다. 

첫 소성에는 안쪽에서 우러나는 오렌지한 색감을 맞추려고 했다. 하지만 너무 오렌지 느낌만 보이게 되면 안쪽에 True Dentin Color의 느낌이 약해질 수도 있어 그 부분에 주의하면서 Easy On Universal Orange Stain Base로 진행했다. 하지만 대부분의 치아가 그렇듯 몇 가지 색감으로 정의하기 어렵기 때문에 Orange에 다른 스테인들로 다양성을 주어 적용하고. 그리고 안쪽에 Transparent Gray 표현을 위해 Easy On Gray Stain을 사용해 색감을 맞추고 첫 소성을 마쳤다.

두 번째, 소성에는 크라운 외면에 보이는 White Line을 표현하는데 중점을 두었고, 나머지 미세한 특징들을 표현했다.

만약 이렇게 두 단계로 나눈 스테인을 한 단계로 적용하고 표현했다면 결과물이 달라질 수도 있다고 생각한다. 

보철물 제작 시 사용한 Easy On Universal Stain의 경우 일반적인 Painting의 개념이 아닌 마치 포세린 파우더처럼 레이어링에 용이하게 나와 Stain Layering Concept으로 접근한다면 더욱 만족도 높은 보철을 얻을 수 있을 것이라 생각한다. 

하지만 모든 기공사가 알듯 당연하게 풀지르코니아는 심미 보철물의 제작에 다소 쉽지 않은 점이 있고, 블록이 표현해내지 못하는 포세린만의 투명성과 디테일이 필요할 때가 많다. 하지만 Staining Technic을 통해 포세린 빌드업 보철물과 풀지르코니아 보철물의 갭이 점차 줄어들고 있는 것이 사실이다.

두 번째 케이스는 치은부(Gingiva)를 재현해야 하는 케이스이다. 치은 같은 경우는 Gingiva 표현에 경험이 많지 않은 기공사에게는 스테인 작업은 필요한 과정이고 Gum Stain은 필요한 재료이다. 

파우더에 대한 정보와 이해 그리고 경험이 충분치 않다. 하지만 Gum Stain을 사용하여 직관적으로 색을 만들 수 있다는 부분이 저년차 기공사들에겐 편하고 위험 부담이 적어진다. 필자같은 경우에 치은 표현은 거의 대부분의 케이스를 Gum Powder Build-up을 했다. 

그 이유는 임플란트 풀케이스가 많은 경우 치은 부분까지 풀지르코니아로 들어가게 되면 너무 무거워질 수 있어 환자에게 부담이 될 수 있다는 생각을 했고, 치은의 심미성 때문에 빌드업을 진행했다. Gingiva 표현의 특징을 알아보면 우리가 표현해야 할 부분이 보통 부착치은, 유리치은, 치조점막, 가끔은 안쪽에서 보이는 루트, 소대 정도가 대부분이다. 그래서 단순히 빌드업이나, 스테인 하나로만 진행하는 것은 숙련된 기공사가 아니고 서야 조금 어려움을 느낄 수 있다. 

또 나라와 지역의 차이는 있지만 한국에서 Gingiva 표현을 많이 하지 않고 Root form으로 표현하는 경우가 많은데 위생적인 부분도 있지만 잘못 제작 시 너무 인공치 같은 느낌이 들어서 마치 Denture를 끼운 느낌이 들 수도 있어 환자의 만족도가 떨어지는 경우가 많은 이유도 있다고 생각한다. 이러한 어려운 요소를 방지하기 위해 빌드업에 Stain Technic을 같이 진행했다.

Gingiva를 재현하는 경우에도 빌드업이 필요하다고 생각하지만 많은 기공사들의 풀지르코니아에 Staining Technic으로 완성하는 경우를 보고 많은 부분을 생각하여 비교를 한 번 해보았다. 우선 양 쪽 치은을 컷백 상태와 풀지르코니아 상태로 나눴다.

첫 밀링 시 지르코니아 치은 케이스 경우는 밀링 과정에서 표현이 제대로 되지 않았다. 하지만 요즘 지르코니아 밀링 머신은 Labial Side Milling이 가능해 이 같은 경우는 쉽게 표현 할 수 있다.

1차 빌드업은 Gum Porcelain Powder (Tissue 5)로 빌드업 했고, 2차는 LT 파우더를 사용해 치은의 입체감과 텍스쳐를 조금 만들었다.

이제 두 파트 모두 스테이닝을 진행했다. 스테인은 Easy On Universal Gum Stain을 사용했다. 보통 스테인은 1차에는 색상 2차에는 Structure Stain으로 마무리를 하지만 비교를 위해 한 단계 더 나누어서 진행했다.

1차 스테인 과정은 Easy On Universal Gum Stain G4, G6 두 가지 스테인을 사용해 기본 색감을 만들었다.

이 단계에서는 확실히 포세린이 더욱 심미적으로 좋았다. 2차 스테인은 특히 Easy on에 있는 다양한 Red & Pink 계열의 스테인을 이용해 치은의 자연스러움을 만들기가 쉬웠다. Orange, Purple 그리고 Dark Red로 조금 더 디테일한 표현을 했다

이 단계에서도 포세린이 심미성이 좋았지만 크게 차이가 나지 않았다. 마지막으로 Easy On Gum Structure를 사용해 지르코니아 쪽에 입체감을 부여했다.

결과물로만 봤을 때 큰 차이가 없어 보여 일하던 치과 직원들에게도 의견을 물어보기까지 했다. 술자의 능력에 의해서 결과의 차이가 클 것으로 생각하지만, 일반 기공사는 풀지르코니아 디자인에 Gum Stain만으로 Gum Powder Build-up 결과물과 비슷한 상태의 보철을 만들 수 있구나라는 생각이 들었다.

기공사의 관점에서 본다면 포세린 보철물이 Natural Texture를 표현할 수 있어 더욱 심미적으로 훌륭하다고 공감할 수 있다. 그래서 다소 과도한 Gum Tissue 표현에 신경을 쓰던 시기가 있었다.

하지만 ‘All on X Master Course’ 중 치은 부분에서 우리가 만드는 치은은 가동조직이 아니기 때문에 치은 부분이 과도하게 텍스쳐가 있거나 특히 소대 같은 경우를 과도하게 만들다 보면 환자 구강의 염증을 유발할 수 있다는 소견이 있다는 이야기를 듣고 지금은 최대한 매끄럽게 보철을 완성하려고 한다. 결국 결론은 Artificial Gingiva는 위생관리가 가장 중요한 부분이기 때문에 텍스쳐가 비교적 적은 지르코니아가 유리하다는 생각이다.

보통 풀마우스 Gingiva 재현 케이스는 무치악에 Denture를 사용하던 환자들이 대부분인데 이들에게는 보철물 무게에 대한 부분이 다소 부담으로 다가올 수 있다는 생각을 하게 된다. 그러므로 gingiva porcelain이 효과적이지만 Gingva Powder Build-up을 전악 케이스에만 제작하는 것이 아니므로, 그 외에 모든 케이스들은 풀지르코니아에 Gum Stain을 하는 게 작업 효율을 많이 높이는데 크게 작용한다. 특히, 임플란트 보철물 제작 케이스가 더욱 많아짐에 따라 환자의 Gingiva를 재현해야 하는 경우가 더욱 많아지고 있다. 임플란트를 하는 연령대의 대부분은 사고가 아닌 이상 중/장년층과 노년층에서 많은 비중을 차지하고 있다. 

이런 경우에 환자가 젊은 시절 가지고 있던 Free Gingiva는 많은 부분이 사라지고 Gingiva Recession이 발생한 후이기 때문에 대부분의 환자의 Gum Tissue Color는 Pink와 Red가 주가 되는 경우가 많다. 즉, 보철물의 Gum Tissue를 재현하는 부분은 술자와 환자가 심미적인 요소를 고려할 때, 재현해주는 것이 큰 트렌드이며, 다소 Red Color가 강한 경우에 이런 부분을 주변 치은 조직과 색상을 맞춰 주는 것도 환자가 만족하는 보철물을 제작하는 방법의 하나로 인식되고 있다.

요즘 다수의 치과가 디지털 임프레이션을 택하고 있고, 기공사들은 Model-less Workflow를 기반으로 업무가 진행됨으로 세계적인 보철물 제작 방식의 흐름은 System, 장비 그리고 재료가 맞춰 발전할 것으로 보인다.  

그러므로 모델리스, 지르코니아. 스테인의 발전은 일반 기공사들의 일의 부담이 많이 줄고 일에 대한 장벽도 많이 낮아질 것으로 보인다.