서론 
우리 치과기공사는 각자의 위치에서 일을 하면서 단순하기도 하고 복잡하기도 한 수많은 증례들을 접한다. 그에 우리는 제각기 나름의 접근법으로 마주한 증례들을 해결해 나가고 있을 것이다. 본고에서는 내가 겪었던 흥미로운 증례들의 보철 제작 접근법에 대해서 설명하도록 하겠다. 

Case 1 
환자는 20대 남성. #12-21 외상으로 인한 파절. 심미, 기능의 부재가 주요 호소. (그림 1-3) 

 

 

(그림 1-1)은 초진 시 구강 내 상황. 약간의 3급 부정교합 경향과 동시에 overbite가 깊어 과도한 간섭이 예상되었고, 심미적으로는 치축이 틀어져 있는 부분을 개선하고자 했다.

보철물을 오랫동안 사용하기 위해서 대합치와의 관계를 고려하여 기능적으로 보철물에 과한 부담이 가해지지 않도록 담당 치과의사인 김형준 원장님과 함께 상의를 통해 보철을 계획했다. 

Single Cr. 으로 수복에 필요한 레진 코어 및 프렙을 진행했고, 동시에 당일 임시치아를 셋팅하기 위해 Temporary shell 제작을 진행했다. 

(그림 2)는 Temporary shell setting 후 일주일 경과한 사진. 

일주일 동안 일상생활에서 임시치아를 사용하면서 느낀 추가적인 요구사항을 환자와 상의를 통해 전달받았고, 최종 보철 제작에 적용시키기로 했다. 

 

전체적인 목표 shade는 A2. (그림 3-1) 명도가 높고 translucent층이 확실히 보이는 젊은치아. 치경부에서 절단부까지 이르기까지의 명도차이가 어느정도 있지만 멀티레이어 블럭으로 제작하면 좋은 결과를 낼 수 있을 거라 생각해 Monolithic zirconia로 수복하기로 했다.

그리고 환자 구강내에 시적하기 전 Digital try in에 필요한 Gray card 촬영본을 준비한다. (그림 3-2) 이때 화이트밸런스의 기준이 되는 gray는 18%의 gray가 필요하다. 

 

전체적인 축을 잡기 위한 기준이 필요하다. 

Retractor로 전체적인 공간이 보이게끔 구내 공간을 확보한 후 안모사진을 찍는다. (그림 4) 

 

목표했던 A2 shade의 base를 잡기위해 Aidite 사의 멀티레이어드 블럭인 Aizir A2 블럭을 선택했다. (그림 5-1) 그리고 vatech사의 perfit CL과 DMAX사의 컬러링 리퀴드를 이용해 약간의 캐릭터와 명도 확보를 위한 컬러링 작업을 시행했다.

최초로 노출되는 line angle 부분에 white를 이용해 명도를 올려주고, 투명층에 gray를 이용해 투명해 보이는 효과를 추가로 부여했다. 추가적으로 mamelon 사이의 푸른빛의 캐릭터를 표현하기 위해 blue 리퀴드를 사용했다. (그림 5-2)

 

디자인을 할 때는 전체적인 축, 배분, 큰 의미에서의 형태에만 집중을 하고, 디테일한 부분은 소결 후 과정에서 다듬는다. 틀어져있던 축을 바로잡는 것에 가장 큰 시간을 할애했다. #22이 약간 뻐드러져있어, 공간이 넓은 상태라 각각의 치아 사이즈 배분에도 공을 들였다. 최대한 자연스러우면서 환자가 원하는 부분을 개선하는 것에 중점을 두고 작업을 했다.

 

완성한 크라운을 모델에 시적한 후 사진을 찍어 크라운 부분만 크롭해 구강내 사진에 붙여서 shade를 비교한다.(그림 7-3)

Shade를 비교할 때 직관적인 수치가 있으면 조금 더 정확하게 접근할 수 있으므로 디지털 컬러측정기라는 기본 프로그램을 이용하여 L*, a*, b* 값을 수치로 비교한다.(그림 7-2)

추가로 모델상에서 치은색과 비슷한 왁스나 라이트바디로 치은부분을 재현해주고 난 다음 비교를 하면 조금 더 정확한 결과를 도출 해낼 수 있을 것이다.

이렇게 완성한 크라운은 환자 구강내에 setting하기 전에 결과를 예측할 수 있어 delivery에 자신감을 얻을 수 있고, 수정에 대한 risk가 줄어들어 환자가 재내원을 한다거나 수정 동안에 대기하는 일이 줄어들어 부담을 덜 수 있다.

제작 과정이 복잡해지고 손이 많이 가지만 결과에대해서 1차적으로 확인하는 과정을 거치기 때문에 확신을 가질 수 있어 의미가 있는 과정이라고 생각한다.

 

임시 접착한 상태. (그림 8)
Digital try in 결과와 똑같은 결과를 얻은 것을 확인할 수 있다.

전체적인 배분, 치축, 형태, shade 모든 부분에서 환자, 치과의사 그리고 치과기공사가 만족할 만한 결과를 냈다.

임시 접착 상태로 일주일간 일상생활을 하기로 했다.

심미적인 부분 외에도 기능적인 부분도 보철물을 오랫동안 잘 사용하기 위해 계획했던 부분을 놓치지 않고, 정성을 다해 형성 및 조정해 주었다.

 

최종 접착 후 구강 사진 (그림 9-1, 2, 3)
Papila도 잘 차올랐고, 마진의 적합도도 매우 훌륭해 치은이 건강하게 자리를 잘 잡은 걸 확인할 수 있다.

Case1은 심미보철 수복 증례를 진행할 때 digital try in이라는 테크닉을 통해보다 더 정확하고, 유의미한 결과를 도출해낼 수 있었던 점에 있어서 흥미로웠던 증례이다.

 

Case 2
환자는 40대 여성 극심한 측방압으로 인한 C.A가 주요 호소.

 

 

초진 시 사진을 보면 극심한 C.A를 확인할 수 있다. (그림 1-2) 강한 측방압 간섭에 의해 stress의 배출로에 위치하는 부분이 많이 닳아있다.

담당 치과의사인 김형준 원장님과 상의 후 canine guidance를 통한 구치부 이개를 시켜주고 동시에 guide가 급하지 않게끔 하기 위한 보철을 계획했다.

 

만성치주염으로 진단하고 그로 인한 치아의 mobility는 2-3도에 해당되었다.

해당 부위 심한 치아 간섭을 보였던 과거력으로 인해 발치 및 3개의 임플란트를 계획했다. (그림 2)

이번 증례는 Trios4를 이용한 oral scan을 통해서 보철 제작을 진행했다.

 

Oral scan 데이터를 전송받고, 교합이 잘 스캔이 됐는지 확인하기 위해서 블루무스로 채득한 바이트(그림 3-1)와 교차로 비교를 하면서 이중 확인을 한다.

교합이 되는 점 및 강도를 확인해 스캔에 이상이 없다고 판단이 되면 디자인을 진행한다.

 

전체적으로 치아를 축소시켜놓은 형태로 abutment를 디자인하고, 충분한 교합력을 부여하기 위해 크라운의 크기는 크게 제작한다.

추가로 마진은 equi에서 약간 sub gingiva margin으로 형성하며, cuff부분은 치은에 적당한 압박을 가할 수 있게끔 제작한다. Customized abutment와 크라운을 동시에 디자인하기 때문에 fixture 식립 위치에 맞는 가장 이상적인 위치 및 일률적인 두께를 가진 크라운을 디자인할 수 있다. (그림 4-1, 2)

 

환자가 예민한 감각을 가진 분이셔서 환자분과 담당 치과의사와 상의를 통해 협측으로 풍융하지 않게끔 제작하기로 했다. (그림 4-4)

 

3D 모델 출력을 통한 확인 없이 abutment와 크라운의 적합만 확인하고 delivery한다. (그림 5-1, 2)

모델에서 확인하지 않기 때문에 밀링머신의 일관성 있고 정확한 가공 결과물을 위해 밀링머신 관리에 신경을 쓰고 있고, customized abutment 가공은 정밀성을 위해 무조건 cnc 가공방식을 통해 진행한다.

 

(그림 6-1)을 통해 equi gingiva margin이 잘 형성된 것을 확인할 수 있다. 크라운을 시적하고 최대교두감합위에서의 교합조정 실시 후 상태. (그림 6-2) 디자인 시에 부여했던 교합점과 일치되는 교합점을 얻었다. (그림 3-2)

측방운동을 시켜 canine guidance를 확인한다.(그림7)

보철의 이개는 확실히 형성이 되었고, 견치에도 무리가 가지않게 급하지 않게끔 조정을 진행했다.

#17과 #47의 간섭은 미세하게 스치듯 급하지 않게 유도가 되는 상태로 앞으로 경과를 지켜보기로 했다.

시린증상과 치아의 mob.에 대한 환자의 불안감이 해소됨과 동시에 저작활동 및 측방운동에도 조기간섭이 발생하지 않는 보철물이 완성되었다. 환자와의 적극적인 의사소통 및 치과의사와 치과기공사간의 긴밀한 상의를 통한 보철계획이 잘 맞아떨어져 계획했던 결과물에 무사히 도달하게 되었다. Case2는 담당 치과의사인 김형준 원장님에게도 이례적인 과도한 CA를 가진 증례여서 같이 흥미롭게 소통하면서 진행 한 케이스이다. 결과적으로 성공적인 수복이 되어서 뿌듯했던 기억이 있는 증례였다.

 

결론
소개한 증례들은 환자, 치과의사와 치과기공사가 목표를 공유하고 소통하는 과정에서 특히 나에게 흥미롭게 다가왔던 증례들이다.

누구에게나 각자의 기준이 있고, 문제해결에 있어서 접근하는 방법은 다를 것이다.

하지만 일에 치이면서 지치고 고된 하루하루 속에서 흥미를 가지고 일을 대하면 누구나 조금 더 좋은 결과와 개인이 발전하는 기회가 되는 동일한 결론을 도출해낼 수 있을 거라 생각한다.

그런 의미에서 나의 이번 증례들이 독자들에게 좋은 영향력을 주었으면 좋겠다.

마지막으로 이번에 소개한 증례들을 함께한 올바른 결과를 만들어 내기위해 노력을 아끼지 않는 김형준 원장님과 진료실 및 기공실 직원들에게 감사 인사를 전한다.