장 이 구
현) 서울시치과기공사회 보험이사
하지만 기공계는 보험은 환자와 직접적인 연관이 있는 치과만 알고 있어야 하지 않느냐는 시각도 적지 않다. 보험에 대해 잘 알지 못하는 기공사들도 있다. 이에 본지에서는 11월호를 통해 장이구 서울회 보험노무이사로부터 치과기공사의 제작 행위료에 대한 분리고시를 알아봤다.
1. 상대가치점수의 법적 문제점과 개선점
1) 치과의사의 치과보철진료행위
2) 치과기공사의 치과기공물 제작행위
치과보철 행위의 이원적 구조가 굴절없이 건강보험제도에도 반영되어 있는가? 대한치과기공사협회는 치과보철료에 대한 현행수가고시는 치과의사의 진료행위에 대한 수가만을 적시할 뿐 치과기공사의 제작행위, 즉 보철재료를 사용하여 만드는 보철물 제작 공정 등은 배제되어 있어 부당하다고 주장한다.
2. 건강보험 수가 결정의 법적 근거와 체계
1) 요양급여비용의 산정
국민건강보험법 제45조(요양급여비용의 산정 등) ①항에 다음과 같이 기술되어 있다.
“요양급여비용은 공단의 이사장과 대통령령으로 정하는 의약계를 대표하는 사람들의 계약으로 정한다. 이 경우 계약 기간은 1년으로 한다.”
2) 수가와 상대가치점수
수가 산정 시 고려사항은 업무량, 위험도, 자원의 양이며, 자원에는 인력, 시설, 장비 등이 포함된다. 이 점은 이미 고시된 상대가치점수의 조정을 신청할 수 있는 경우로 “행위에 포함된 업무량 또는 자원의 양과 가격 등이 현저히 변화되어 행위의 상대가치점수를 조정할 필요가 있는 경우”가 규정되어 있는 점에서도 명확히 확인된다, <행위와 치료재료 등의 결정 및 조정기준> 제 4조 제1호)
3) 수가고시에서 상대가치점수의 구성요소인 인력에 관하여
명시적 규정을 둔 경우
수가고시에서는 해당 상대가치점수에서 특정 인력 요소가 차지하는 구성 비율을 밝히거나 상대가치점수에서 특정 인력이 차지하는 기여의 정도를 파악할 수 있는 일 등의 기준점을 제시하는 경우가 있다. 이는 해당 인력에 대한 경제적 보상 수준을 정하는 기초 자료로서의 의미도 같이 가진다고 볼 수 있는
것이다. 그 예를 살펴보면 다음과 같다.
(1) 간호관리료와 간호인력
입원료에서 간호관리료가 차지하는 비중이 25%라는 점을 밝힌 것으로서, 간호관리의 수행주체가 간호인력이라는 점에서 간호인력이 요양기관의 입원료에 대하여 기여하는 정도에 대한 판단 기준이 제시된 것이라고 볼 수 있는 것이다.
(2) 이학요법료와 물리치료사
간호관리료에 관한 수가고시 규정은 상대가치점수에서 특정 인력 요소가 차지하는 비중을 밝히는 형태를 취한 반면, 이학요법료에 관한 수가고시는 행위의 실시 주체를 물리치료사로 명시함으로써 간호관리료의 경우보다 더 명확히 해당 수가에 대한 물리치료사의 기여도 내지 비중을 밝히고 있다고 볼 수 있다.
(3) 전문재활치료료와 사회복지사
‘재활의학적 치료목적으로 사회복지사가 직접 실시한 경우에 한하여 산정한다’고 규정하여, 실시 주체를 명시하고 해당 수가가 사회복지사의 직접적이고 전적인 기여로 요양기관에 지불되는 것임을 밝히고 있다.
(4) 치과 보철료에 대한 수가고시의 규정
일련의 보장성 강화를 거친 현행 수가고시의 제18장 치과의 보철료 항목을 살펴보면 [산정지침]에서 아래와 같이 규정하고 있다.
(아래 산정지침 외에 치과기공사 또는 기공행위를 별도로 명시한 내용은 없음)
[산정지침]
(1) 치과에서 치아의 보철을 장착한 경우에는 본 장의 해당 소정점수를 산정한다.
(2) 본 장에 기재된 보철은 처치 시 사용된 치료재료, 약제, 진찰료가 해당 소정점수에 포함되어 별도 산정하지 아니한다.
이러한 산정지침 이후에 열거된 수가 항목은 진료의 단계별로 점수가 기술되어 있을 뿐이다. 예를 들어 분류번호 찬-1. 레진상 완전틀니(1악당)은 가. 진단 및 치료계획(1단계), 나. 인상채득(2단계), 다. 악간관계채득(3단계), 라. 납의치 시적
(4단계), 마. 의치장착 및 조정(5단계)으로 각 단계별로 상대가치점수가 규정되어 있다.
3. 치과 보철료에 대한 현행 수가고시 관련 논의와 그에 관한 법적 고찰
1) 치과 보철료 고시에 대한 논란
보건복지부는 2012. 7. 배포한 ‘레진상 완전틀니 급여화 등 치과 주요 개정사항 관련 Q&A’에서 “진료단계별 틀니 수가에 기공료가 포함되어 있으므로 기공료만을 별도로 분리하여 수가를 산정할 수 없습니다”라고 불가 입장을 명확히 했으며, 노인 틀니의 기공료를 명시하는 고시를 해야 한다는 2015. 5. 31. 민원에 대하여 건강보험심사평가원 또한 "현행 노인틀니 수가는 인상채득, 보철제작 및 이에 따른 행위료를 포함하고 있어 기공료에 대하여 별도로 명시하고 있지 않다"라는 입장을 밝힌 바 있다.
2) 치과 보철료 고시에 대한 법적 고찰
(1) 상대가치점수 결정 고시에 대한 보건복지부장관의 재량과 그 한계
헌법재판소의 판단에 비추어 볼 때 상대가치점수를 결정 고시하는 것은 고도의 전문성과 복잡성을 요
할 뿐만 아니라 의약계가 원하는 수준의 수가 현실화와 건강보험제도의 공익적 목적 달성이 적절히 조화를 이루도록 할 것이 요구 되므로 상당한 수준의 재량
이 인정되는 영역에 속한 것이라고 할 수 있겠다. 그러나 그러한 재량이 무제한적으로 인정될 수는 없는 것이므로 평등권의 침해여부, 과잉금지원칙에 반하는지 여부 등을 따져서 기본권 제한의 법원칙에 반하는 점이 있다면 그 정당성을 인정받을 수 없는 한계가 있음은 물론이다.
(2) 치과기공사와 다른 보건의료인력의 차별적 취급이 정당한지 여부
치과기공사에 비해 독립성과 자율성이 낮은 간호사, 물리치료사 등의 경우에도 수가고시에서 상대가치
점수에서의 비중, 수행 주체를 명시하는 방식으로 해당 인력에 대한 경제적 보상과 관련해 일응의 기준점을 제시하고 있는데, 치과 보철에서 상당한 비중의 분업적 역할을 수행하는 치과기공사의 기공료에 대하여는 비중의 표시나 주체의 표시 등 어떠한 방법으로도 규정하지 아니하는 것은 차별적 대우로서 이를 정당화하는 합리적 이유가 존재하는지에 대하여 의문이 든다.
입법 기술적으로도 보철 치료의 단계별 상대가치점
수를 고시하는 것과 특정 단계의 상대가치점수 중 치과기공사의 기공료가 차지하는 비중을 규정하는 것이 충분히 양립 가능하다고 보여진다. 그러므로 기공료만을 별도 수가로 분리하여 고시하는 방식이 아니더라도 충분히 상대가치점수를 구성하는 주요 인력요소인 치과기공사를 드러내 보이는 것이 가능한 바, 보건복지부의 "진료단계별 틀니 수가에 기공료가 포함되어 있으므로 기공료만을 별도로 분리하여 수가를 산정할 수 없다"는 의견은 충분하고 합당한 이유를 설명한 것으로 보이지 않는다.
(3) 치과기공사와 요양기관 간 계약이 순수 사적자치
영역에 있는지에 대한 의문
현행 수가고시는 치과 보철 처치의 주체로 치과의사만을 상정한 후 치과의사가 치료재료를 구입하였다
는 시각에서만 파악하고, 그것을 공급한 자가 마땅히 상대가치점수의 구성요소 중 하나로서 고려되어야
할 보건의료인력인 치과기공사라는 점에는 주목하지 않은 것으로 보인다.
치과기공사에 의한 기공은 국가가 공법적으로 정하는 상대가치점수의 구성요소 중 하나이므로 치과
기공사가 보철물을 공급하는 계약을 통해 지불받는 금전적 대가에 대하여도 국가가 일응의 기준점
을 제시함으로써 치과기공물 공급계약의 양면적 성격을 반영하는 행정을 하는 것이 바람직한 지향점이
라고 본다.
4. 결어
치과기공사를 다른 보건의료인력과 달리 차별적으로 불리하게 수가 규율 체계에서 배제하는 것의 문제점, 공·사법의 양면적 성격을 가진 치과기공물 공급 계약에서 국가가 적정 가격의 보상이 이루어지도록 직·간접적 역할을 하여야 할 필요성을 고려하면 향후 치과 보철 상대가치점수에서 기공료를 분리하여 고시하거나 포괄적으로 산출된 상대가치점수에서 기공료가 차지하는 비중을 고시하는 개정을 하는 것이 바람직하다.
보철물 제작 공정 등은 배제한 채 치과의사의 진료행위에 대한 수가만을 적시하는 현행 수가고시는 보
다 합리적인 시각에서 재검토를 할 필요성이 있다고 본다.
위 내용은 올 초에 서울특별시 치과기공사회에서 고려대학교 법학 연구소에 의뢰해서 작성된 연구자료
중 일부를 간략하게 정리한 내용입니다. Q&A에서 기공 비용에 대한 조사 결과를 공식적으로 안내한 것을 보면 향후 수가고시에서 기공비용을 독립적으로 규정하는 등의 방식으로 개선할 여지도 충분히 있다고 기대됩니다. 정부의 보험복지 정책으로 치과의사 치과재료상 은 많은 혜택을 누리지만 치과기공사만 전혀 인정을 받지 못하고 오히려 보험에서 소외되어 있습니다. 치과기공사의 역할을 인정받고 우리의 업권을 정부주무부처 복지부에 강력히 요구해야 하지 않을까요?
우리의 업권을 보호받을 수 있도록 새로운 방법과 방향을 잡아 책임 있는 단체로 거듭 나야겠습니다.
