많은 기공사들은 꾸준히 보철의 기능적인 면과 함께 가장 아름다운 색과 모양, 투명도 등 주변 치아와 조화를 이루며 자연 치아와 가장 흡사한 심미보철을 만들기 위해 노력해왔다. 
이를 위해서는 보철물 제작 술자가 재료의 특성과 작업 과정 전반에 대한 이해가 필요하다. 
이수진 디포유치과기공소장은 6번의 연재를 통해 심미적인 치과보철물의 보다 높은 완성도 향상을 위해 현재 제작하고 있는 세라믹 보철의 종류와 특징을 먼저 알아보고 실전 Tip을 공유한다.
ZERO 편집팀 zero@dentalzero.com

 

(심미보철의 개요 및 세라믹 보철의 종류와 특징)
두 번째 이야기
(PFM의 개요 및 특징)
세 번째 이야기
(All-ceramic의 개요 및 특징)
네 번째 이야기
(Digital Dentistry의 대표재료- Dental Zirconia)
다섯 번째 이야기
(Clinical Cases를 위한 실전 Tip)
여섯 번째 이야기
(Digital Ceramist 이수진의 이야기를 마무리하며)

여섯 번째 이야기
 최근 기공계의 보철물 제작 동향은 Digital Dentistry Solution의 영향으로 Zirconia 보철물 제작 비율이 상대적으로 높아지고 있고 보험으로 Implant 보철물 제작을 하는 케이스의 경우 PFM 작업을 많이 하게 된다. PFM이 Zirconia 상부 보철물과 All ceramic 보다 심미성이 다소 떨어지는 경향이 있고 상황에 따라 내구성이 떨어질 수도 있지만 오랜 기간 세라믹 보철물로서의 대표적인 부분과 사라질 수 없는 특징, 즉 환자별 적응증에 맞게 보철이 존재하고 있다. 
 
 PFM(Porcerlain Fused to Metal) 제작 시 Porcerlain이 올라 갈 수 있는 적당한 공간이 확보 되어야 한다. 실제 임상에서 작업 시 공간 확보가 어려운 경우가 더 많아 색조를 선택하면 배열에 문제가 오고 배열을 우선 고려하면 보철물의 색조의 재현에 문제가 오는 경우가 많다. 하지만 임상에서의 어려운 상황에서 다색축성 기법으로 자연치아의 색조와 질감에 가깝게 근접하고 표현하기 위해 노력을 한다.
 CAD/CAM System 도입으로 이제 Metal framework 제작 시 일일이 Wax-up 해야하는 번거로움을 줄일 수 있게 되었다. Porcelain powder가 축성될 적당한 공간은 보철의 기본색조는 물론 강도(Flexural Strength)와도 밀접한 관련이 있고 가장 중요한 색상재현에도 큰 영향을 준다.
한땀 한땀 Build up을 통해 형태를 재현하고 Contouring 과정으로 외형을 다듬고 완성도를 높이는 만큼 술자의 경험과 지식, 숙련도가 완성도에 영향을 많이 주는 작업이다. 

덴탈용 Zirconia 재료가 All-ceramic 재료 중 실제 사용의 빈도 면에서 가장 많이 사용하는 리튬 디실리케이트(Lithium disilicate) 재료와의 가장 큰 차이는 360~400Mp 정도의 굴곡강도 등의 물성과 반투명도이다. 
Zirconia는 높은 결정질 함량으로 인해 리튬 디실리케이트와 비교할 때 투광도가 낮은 특성을 가지고 있다. 투광도가 높을수록 수복물을 통해 더 많은 빛이 들어오게 되며, Trans 계열의 치과용 시멘트와 함께 사용하면 더욱 자연치과 유사한 Shade 및 Color를 재현할 수 있다.
 물론 투광도가 높은 특징이 항상 바람직한 것은 아니다. 임상에서는 낮은 반투명도를 가진 세라믹 재료가 유리한 경우도 있다. 생활치(Vital tooth)의 경우 치아의 True dentin color의 정도와 보철물을 제작하는 재료 그리고 얇은 층의 치과용 세멘트에 의해 최종 표면으로 발현되는 Shade Expression 메카니즘을 고려해야 한다. 반면 실활치(Non-vital tooth)의 경우 신경치료 후 레진 코어 또는 post 등의 영향으로 True dentin color의 색상에 변수가 발생하는 경우가 많다. 원칙적으로 실활치의 경우 보철물을 제작하는 시점과 이후 잔존 지대치의 변색 또는 금속 색상의 투과 변수를 감안하여 비적응증이 되는 경우도 있다. 하지만 기본적으로 Dentin의 색상이 어두운 생활치의 경우에는 적절한 마스킹(Masking)을 위한 반투명도가 낮은 재료의 사용이 더 유리하고 작업상 필요한 경우도 있다.
 임상 보철물을 제작하고 그 과정과 결과에서 All-ceramic 재료에 대한 부분을 투명도의 차이로 확인할 수 있고, 환자와 술자가 원하는 심미적 요구사항 및 기준들을 고려해서 선택과 제작 그리고 구강 내 세팅의 순으로 진행되고 있다.
 All-ceramic 보철물의 적용이 비단 전치부에만 적용되는 것은 아니며, 임상에서 적용 시 재료의 물성을 포함한 기본 특성, 적용되는 부위, 작업하는 케이스의 특징 그리고 가장 중요한 술자의 숙련된 경험을 바탕으로 전반적인 과정이 이루어지고 있다. All-ceramic 보철물의 제작은 술자의 오랜 경험과, 섬세한 컨트롤 그리고 지대치의 True dentin color를 포함한 구강내 상태의 분석이 성패를 좌우하므로 이런 부분에 있어 지속적인 관심과 실행이 반드시 필요한 부분이다.

Zirconia는 뛰어난 심미성과 강도, 생체 적합성이 우수해 현재 가장 많이 사용되는 대표적인 치과재료 중 하나이다. Zirconia 재료의 발전은 보철물 제작 시 전반적 작업 방식에 큰 변화를 가져오고 시스템적인 변화도 동시에 수반되었음을 몸소 느끼게 하고 우리 생활의 변화를 가져왔다. 술자는 긍정적 변화로 받아들인다. 재료의 발전으로 좀 더 심미를 고려한 작업이 쉬워지고 접근이 용이해졌다. 심미성이 높은 보철을 제작하려면 재료를 잘 파악하고 치과와의 원활한 소통과 환자의 요구사항, 기공사의 숙련된 기술과 전문화된 지식 그리고 경험이 함께 이뤄져야 좋은 보철이 완성됨을 잊지 말고 실행해야야 한다.
 또한 Zirconia 재료는 사용하고자 하는 Block의 선택도 매우 중요한 부분이다. 
Zirconia block은 크게 굴곡 강도와 투광도를 기준으로 나누어 생각할 수 있다. 굴곡 강도가 낮을수록 투광도가 올라가고 일반적으로 800-1100Mpa 굴곡강도를 갖는 제품이 이에 해당되며 케이스에 맞게 적용해 사용한다. 구치부는 1100-1300Mpa 강도를 가진 block을 선택해 보철물이 구강 내 셋팅 후, 가해질 수 있는 교합압에 대응하게 된다. 심미적인 부분을 더욱 고려해야 하는 상황에서는 800Mp 이하의 고투광도를 가진 block을 선택하는 경우도 있다. 보철물의 Shade, 투광도, 굴곡강도를 고려해 block을선택하고 안정성까지 고려해서 선택해야 성공적인 심미 보철물을 제작하는 기본 토대를 만들 수 있다.
 Zirconia block의 발전, CAD/CAM System의 발전으로 치과와 환자,치과기공사의 만족도가 모두 올라가는 부분은 매우 긍정적 변화라 생각한다. 조금 더 작업이 편해졌다는 이점이 있고 임상 심미보철물의 경험이 그리 많이 쌓이지 않은 치과기공사도 시스템의 활용을 통해 평균적인 보철은 만들 수 있다는 점 또한 새로운 변화로 작용하고 있다. 

 Ceramic 작업을 하기 위해서는 색(色에) 대한 인식을 해야 한다.
이 인식이라는 부분은 내가 하고자 하는 보철물 작업의 계획을 세우고, 적절한 재료를 선택하고, 과정과 마무리를 무엇으로 어떻게 정리할지에 대해 가장 큰 기준이 되는 만큼 기본이라 할 수 있다.
 특히 우리가 치아의 색상을 구분하는데 사용하는 기본 도구인 Shade Guide는 Ceramic 보철물을 제작하는 작업자라면 작업 과정에서도 여러 번 손을 거치는 아이템이다. 
 자주 사용하지만 어떤 구조로 이루어져 있는지 이해하지 못하고 비슷한 색상을 가진 Guide를 선택해 비교해 보며 맞춰 가는 작업을 하는 것이 기존에 보편적인 방법이라고 할 수 있다. 우리가 늘 사용하는 이 도구를 효율적으로 활용하고 정확한 작업을 위해 구조를 이해한다면 작업이 훨씬 편해짐은 물론 효율성의 향상으로 보철물의 Shade Matching에 더 유리할 것이다. 
 치과로부터 전달된 환자의 Shade photo를 분석해 어떤 작업을 어떻게 할지 계획하는 일 또한 중요하다.
 사진을 분석하는 한 가지 예로 프로그램의 히스토그램을 어두운 영역, 중간 영역, 밝은 영역을 조절해 가며 치아와 Shade Guide의 명도 차이나 색상 차이를 비교하고 확인한다. 불투명하거나 명도가 높은 경우 밝은 부분은 조금 더 밝게 보이고, 투명하거나 어두운 부위는 조금 더 어둡게 보인다. 이런 점을 토대로 촬영한 치아의 내부 구조를 자세히 확인하고 세부적인 특징 위치를 잘 파악하는 것이 중요하다. White line이나 White spot 등의 치아의 특징 및 대표적인 내부 구조인 Mamelon 위치와 크기 및 형태 등을 확인하고 보철물 제작 시 재현하게 된다.
 기본적인 도구의 활용을 통해 색상, 외형, 기능이 모두 조합되고 제 역할을 해야 심미 보철이 완성된다. 심미 보철을 위해서는 치과의사, 치과기공사, 환자까지 모두가 함께 소통해야 한다. 학술적이고 기술적인 부분 이외에 환자가 무엇을 요구하는지 잘 파악하는 것도 매우 중요하다.

 심미보철의 완성도 향상 그리고 정보의 공유를 위해 현재 제작하고 있는 세라믹 보철의 종류와 특징들을 알아보는 것으로 시작했던 “Digital Ceramist 이수진의 심미보철 이야기”를 마무리 짓는다. 다소 주관적일 수도 있는 느낌이 많이 작용해 이루어지는 Ceramic은 표현 방식에서 술자 마다의 표현이나 술식 등의 차이가 있는 만큼 서로의 견해 차이가 있을 수 있다고 생각한다. 그래서 더욱 심미보철물의 완성도를 위해 조금 더 열린 마음으로 나만의 방식만 고수하고 추구하기보다 다른 사람의 의견과 방식을 받아들이고 추가적인 정보를 함께 나누는 노력을 꾸준히 해야 한다. 경력이 쌓일수록 능숙하게 해결 할 수 있는 일이 많아 지기도 하지만, 많은 지식이 쌓이고 표현해야 하는것도 많아져 가끔은 어려움을 느끼기도 한다.
 가끔은 편함을 추구하고 조금 더 나아가 살짝 게으름을 부리고도 싶지만 내가 만든 보철물이 환자와 나 그리고 나의 가족의 구강에 세팅된다고 생각한다면 보철물을 제작 할 때 하나라도 놓치고 싶지 않은 마음이 드는 것은 자명한 부분일 것이다. 하지만 매번 다른 치아 다른 구강환경을 가진 환자의 보철물을 만드는 일이라 아직도 다소 미흡하거나 놓치는 점이 많이 있는 것 또한 현실이다. 언제 완벽하게 보철물을 제작할 수 있을지는 아무도 모르는 부분이다. 아마 불가능할 수도 있다고 생각한다. Dental Digital Solution을 활용한 치과 보철물을 제작하는 요즘 치과기공은 숙련도를 높이기 위한 방법에서 약간의 차이점이 있을 수 있다. 우리의 주변에는 붓과 조각도 대신 마우스를 가지고 작업하는 일이 많아졌다. 이러한 시기에 심미 보철물을 제작하기 위한 재료와 도구가 무엇이든 구강에서 잘 맞고 환자가 만족하는 보철을 위해 노력하는 치과기공사들은 더욱 늘어날 것이며 술자 또한 그러한 사람의 한 명으로 진심을 다해 응원하고 싶다. 지금까지 6회의 연재를 통해 심미보철물의 제작과 기본내용 그리고 더 발전할 수 있는 내용에 대해 함께 공감하고 응원해주신 치과기공사 선생님들께 진심으로 감사의 말씀을 전한다.